Препараты для наркоза

Правила подготовки больного перед наркозом

Техника ингаляционного наркоза начинается с предварительной подготовки, в которую входит осмотр рта, нервного состояния, при необходимости назначаются дополнительные обследования. Переднаркозная подготовка включает разговор с больным об успешном протекании операции, поход в туалет, снятие всех съемных зубов. Во время отдыха дают успокаивающие, чай, сухарики. 

При ингаляционном наркозе выделяют такие стадии:

1. Аналгезия. На этой стадии больной находиться в сознания, но проявляется небольшое торможение, непонимание действительности, с трудностями отвечает на поставленные вопросы. Болевые ощущения на поверхности кожи отсутствуют, но еще наблюдается тактильная и тепловая ощущаемость. Продолжительность до 5 минут.
2. Возбуждение. Протекает затормаживание центров коры большого мозга, в то время как подкорковые центры имеют возбужденное положение. Отсутствует сознание, но больной может кричать, пробовать встать. Зрачок в этот момент расширенный, при этом реагирует на свет. Продолжительность такого состояние обычно 7-15 минут. Операционные вмешательства проводить не допустимо.
3. Хирургическая стадия. На этом периоде больной успокаивается. В это время допустимо выполнение необходимых действий.
4. Пробуждение. Если в организм прекращается подача наркотического вещества, больной постепенно приходит в себя. При этом следует все стадии только в обратном пути.

Существуют следующие препараты ингаляционного наркоза:

І. В жидком виде:

• Эфир. Обладает неким запахом, бесцветен. Эта жидкость имеет возможность испаряться, превращаться в газ. Этот вид наркоза проходит с помощью маски Эсмарха. Имеет вид проволочного каркаса, накрытого плотным термоселектом с дырами для рта и носа. В середине расположена марля с каплями эфира. Данный наркоз сопровождается недлительным раздражением дыхательных путей. Часто используется в практике из-за простоты, дешевизны.
• Хлороформ. Прозрачное вещество, имеющее запах сладкого. Разлагается под воздействием светового источника и воздуха с возникновением высокотоксических веществ. Обладает большим наркотическим эффектом, нежели эфир. Очень токсичный препарат, влияет на сердечно-сосудистую систему, респирацию, печень. Используется в незначительных количествах.
• Фторотан. Внешне он похож на хлороформ. Место хранения – закрытые от света доступы. Наркоз наступает после 3 минут. Задействует сердечно-сосудистую деятельность, понижает артериальное давление.

ІІ. В газовом виде:

• Закись азота. Бесцветная жидкость, отсутствует какой-либо запах. Содержится в баллонах под давлением 50 атм. Не сопровождается никакими ощущениями. Характеризуется слабым эффектом. Больной приходит в себя на моменте окончания подачи газа. Применяется при небольших вмешательствах.
• Циклопропан. Присущий запах нефти, без цвета. Храниться в баллонах под напором 50 атм. Не раздражает пациента, но может вызвать сердечную аритмию. Его предлагают употреблять больным с кровопотерей и шоком. 

Для ингаляционного наркоза используется:

1. Дозиметр – служит для определения точного необходимого количества вещества.
2. Испаритель – емкость, превращающая жидкость в паровой вид.
3. Баллоны для газообразных веществ.
4. Дыхательный блок.

Ухудшения после наркоза могут стать причинами из-за последующих пунктов:

• Неточная процедура совершения
• Влияние наркотических веществ на организм

Побочные эффекты

Этот безвредный препарат для масочной анестезии отлично подходит взрослым и детям, при его применении пациентам не приходится терпеть уколы и лежать под капельницей. Однако ряд ограничений и побочных эффектов имеет и этот вид наркоза.

• Поскольку даже легкая анестезия влияет на быстроту реакции, после применения Севорана не стоит сразу садиться за руль и выполнять работу, требующую повышенной концентрации внимания.
• Зафиксированы редкие случаи побочных эффектов в виде преходящего повышения уровня глюкозы в крови, скачков давления, тахикардии, головных и мышечных болей — они возникают при имеющихся сопутствующих заболеваниях.
• В течение одного–двух дней после применения препарата могут наблюдаться незначительные перепады настроения, проходящие самостоятельно.

Местная анестезия

В соответствии с уровнем блока выделяют следующие виды местной анестезии:

• терминальная (блокада рецепторов);

• электроаналгезия;

• электроакупунктура.

Особенности эндотрахеального наркоза

Пациенты часто спрашивают, зачем вводить газ в легкие через трубку, когда можно воспользоваться маской. Многие преимущества этого метода как раз и кроются в возможности взаимодействия наркозного аппарата непосредственно с органами дыхания — он фактически “дышит” за человека, осуществляя вентиляцию легких смесью газов — кислорода и наркозного вещества.

Благодаря этому врач может проводить операцию столько, сколько необходимо, не ограничивая себя во времени.

Интубационная анестезия выполняется с помощью аппарата, который контролирует все жизненно важные функции организма во время операции и автоматически варьирует концентрацию подаваемого газа. Это исключает такие риски, как внезапный выход пациента из сна или ухудшение его самочувствия из-за завышенной концентрации наркоза.

Кроме этого, эндотрахеальная анестезия дает следующие возможности:

• точность дозировки препаратов, которой нельзя достичь при масочном обезболивании;
• возможность регулировать интенсивность легочной вентиляции для изменения газового состава крови;
• хорошая проходимость дыхательного тракта. При интубации пациентам не грозит западание языка, больной не подавится слюной, кровью или пищевыми массами;
• возможность проведения бронхолегочной санации (через специальный катетер можно удалить мокроту, гной, скопившуюся слизь);
• возможность одновременного применения миорелаксантов, уменьшающих риск кровотечения и расслабляющих мускулатуру.

Противопоказания для общего наркоза

Абсолютных запретов для проведения какого-либо вмешательства под общей анестезией не существует, поскольку хирургические операции делаются по жизненным показаниям. Однако врач может предложить пациенту перенести дату манипуляции или по возможности использовать другой тип обезболивания по следующим причинам:

• гормонозависимые патологии;
• декомпенсированные заболевания эндокринной системы;
• нарушения ритма сердечных сокращений — любой формы и этиологии;
• срок менее 6 месяцев после того как больной перенёс инфаркт миокарда или инсульт;
• бронхиальная астма в хронической форме или в тяжёлой стадии обострения;
• декомпенсированные болезни сердечно-сосудистой системы или внутренних органов;
• состояние алкогольного или наркотического опьянения;
• полный желудок непереваренной пищи.

Детские анестезиологи настаивают на откладывании оперативного вмешательства, если у ребёнка присутствуют заболевания инфекционной природы, особенно когда это патологии органов дыхания, рахит, гипотрофия тяжёлой степени, высыпания на коже гнойной природы, а также в период после плановой вакцинации.

Ещё одним пунктом, рассматриваемым как препятствие к общему наркозу, является аллергическая реакция, в том числе анафилактический шок. Развивается такое состояние при погружении в наркоз крайне редко — у одного из 15 000 пациентов.

Как проверить наличие аллергии на общий наркоз? — для этого нужно известить врача о тех препаратах, на которые когда-то проявлялась реакция, вспомнить неудачные случаи местной анестезии во время лечения зубов, а также можно пройти специальные пробы. Тесты на чувствительность организма к тому или иному препарату, проводимые перед операцией, помогут врачу определиться с выбором средства для общего наркоза.

Возможные осложнения

Ингаляционная анестезия самым распространенным эндотрахеальным методом редко вызывает осложнения. Если анестезиолог сделал все грамотно, а во время хирургического вмешательства не было чрезвычайных ситуаций (слишком глубокий сон, скачки давления или пульса), то реабилитационный период после операции пройдет нормально. И на здоровье пациента последствия наркоза никак не отразятся.

Но иногда осложнения все же случаются. Опаснее всего, если это происходит прямо во время операции.

• Нарушение акта дыхания вплоть до внезапной его остановки.
• Внезапно открывшаяся рвота пациента.
• Гортанный спазм с нарушением положения интубационной трубки.
• Кардиогенный шок.
• Остановка сердца.
• Анафилактический шок.

Эти состояния сразу начинают купироваться анестезиологом-реаниматологом. Если ему удается быстро восстановить положение, операция продолжается. В экстренных случаях (при угрозе жизни пациента) приходится приостанавливать хирургическое вмешательство и заниматься реанимацией.

Послеоперационные осложнения обычно связаны с плохим самочувствием пациента. Из-за недавнего наркоза у него кружится голова, возникает тошнота, общая слабость. Здоровые молодые люди переносят постоперационный синдром проще, а у пожилых нередко серьезно подкашивается здоровье: физиологическое и душевное.

Минимизации осложнений во время ингаляционного наркоза и после него способствует несколько факторов:

1. использование исправного оборудования;
2. принятые меры асептики и антисептики;
3. профессионализм бригады врачей (в частности, анестезиолога-реаниматолога);
4. соблюдение пациентом врачебных рекомендаций (подготовка к операции и послеоперационный период).

Виды и характеристика методов неингаляционного наркоза

Неингаляционный наркоз классифицируют по характеру применяемого средства и пути его введения в организм (напр., внутривенный наркоз гексеналом, внутримышечный наркоз кетамином и т. п.).

В зависимости от пути введения различают внутривенный, внутримышечный, внутрикостный, внутриплевральный, внутрибрюшинный, пероральный, тонкокишечный, прямокишечный и подкожный наркоз.

Внутривенный наркоз обладает несомненными преимуществами перед другими способами Н. н. Главным из них является возможность быстро увеличить концентрацию препарата в крови, что (при хорошей элиминации из организма) делает внутривенный наркоз наиболее управляемым по сравнению с другими видами Н. н. всасываемости из прямой кишки), либо слишком глубоким. Используется очень редко и только для вводного и базисного наркоза. Небарбитуровые препараты для этого вида наркоза не применяются.

Подкожный наркоз может быть вызван путем инъекции в подкожную клетчатку смеси эфира и масла. Автор метода М. А. Топчибашев в 1947 г. предложил для этой цели смесь, названную им аналгезином (3 ч. эфира, 1 ч. персикового или оливкового масла; на каждые 100 мл смеси добавляют 0,6 г основания новокаина). Вводят строго подкожно 1 мл смеси на 1 кг массы тела. Ввиду сложности, ненадежности и опасности образования инфильтратов и абсцессов в местах инъекций аналгезиновый наркоз применяется исключительно редко.

Аппаратно-масочный способ

Аппаратный способ масочной общей анестезии (рис. 4) позволяет дозировать ингаляционный анестетик, применять кислород, газообразные общие ингаляционные анестетики, химический поглотитель углекислоты, различные дыхательные контуры, уменьшать влаго- и теплоотдачу, проводить вспомогательную и искусственную вентиляцию легких.

Рис. 4. Аппаратный способ масочной общей анестезии (по В. А. Мехельсону)

Показания. Данный способ применяется при малотравматичных операциях продолжительностью до 1 часа, не требующих релаксации мышц и проведения ИВЛ, а также у пациентов I–II групп по ASA.

30–70%-ной закиси азота постепенно подключают галотан, повышая его концентрацию до 2–3,5 об%. По мере углубления общей анестезии концентрацию галотана уменьшают до 1,0–1,5 об% и поддерживают в пределах 0,5–1,5 об%.

а б

Рис. 5. Методика масочной вентиляции:

а — проводимой одной рукой; б — двумя руками

Рис. 7. Лицевая маска для взрослых

Рис. 8. Детская лицевая маска Rendell-Baker-Soucek (уплощенный корпус и незначительное мертвое пространство)

Ротоносовая маска должна быть наложена таким образом, чтобы обеспечивалась полная герметичность и проходимость верхних дыхательных путей. Вместо галотана можно использовать энфлюран (концентрация для вводной анестезии — до 4,5 об%, для поддержания — до 3,0 об%), изофлюран (на нем вводный наркоз не проводят, для поддержания — до 1,0 об%), (для вводной анестезии — до 10,0 об%, для поддержания — до 5,0 об%), севофлюран (для вводной анестезии — до 5,0 об%, для поддержания — 1,0–3,0 об%).

Осложнения. К ним относятся: развитие гипоксемии, гиперкапнии в связи с неправильным наложением ротоносовой маски; аспирация слюны, слизи, желудочного содержимого в дыхательные пути; передозировка;

Рис. 9. Ларингеальная маска . Правильное расположение

ларингеальной маски

История

Основоположником метода Неингаляционного наркоза был Н. И. Пирогов, к-рый в 1847 г. впервые в мире основательно изучил в опытах на собаках наркотическое действие жидкого и парообразного эфира, вводимого через зонд в желудок, тонкую кишку, прямую кишку, а также в артерии и вены. На основании своих экспериментов Н. И. Пирогов пришел к заключению, что наркоз может быть вызван при введении эфира и неингаляционным путем. Почти одновременно с Н. И. Пироговым тщательное экспериментальное исследование, посвященное внутрисосудистому введению средств для наркоза, было осуществлено Наркозным комитетом медицинского факультета Московского университета под руководством проф. А. М. Филомафитского. Результаты экспериментов были опубликованы в «Военно-медицинском журнале» за 1849 г. В связи с большим числом осложнений Н. н. не получил широкого распространения, хотя Ф. М. Пикин (1911), Е. А. Евстифеева (1912) и др. сообщали об отдельных попытках проведения внутривенного и прямокишечного наркоза эфиром и хлороформом.

Дальнейшее развитие Неингаляционного наркоза шло по линии совершенствования средств для наркоза и изучения новых путей введения их в организм. Наибольшее признание получил внутривенный метод введения препаратов, но были разработаны также подкожный (М. А. Топчибашев, 1938), внутрибрюшинный (И. С. Жоров, 1937), внутрикостные (И. С. Жоров, 1942) и др.

Важным этапом в разработке Н. н. явились работы русских ученых Н. П. Крапкова, С. П. Федорова, А. П. Еремича и Н. И. Березнеговского, благодаря к-рым были заложены основы современного внутривенного наркоза снотворными средствами. В 1910 г. А. П. Еремич опубликовал диссертацию о клин, применении внутривенного наркоза снотворным препаратом гедоналом (гедоналовый наркоз), а в 1913 г. Н. И. Березнеговский выпустил монографию «Внутривенный наркоз», посвященную изучению наркоза р-ром веронала. Эта работа явилась первым в мире опытом использования для Н. н. одного из дериватов барбитуровой к-ты — веронала. Однако ни гедоналовый, ни вероналовый наркоз не получили дальнейшего развития из-за сложности техники применения и относительно слабого обезболивающего эффекта.

В 1923 г. был синтезирован, а в 1926 г. применен в клинике для прямокишечного наркоза трибромэтиловый алкоголь (авертин, нарколан). Нарколановый прямокишечный наркоз использовался в нашей стране в 30—40-е гг., но от него отказались вследствие малой управляемости и большого числа тяжелых осложнений вплоть до остановки дыхания.

Различные варианты Н. н. стали широко применяться с 1932 г., когда был синтезирован и предложен для клин, практики препарат барбитуровой к-ты эвипан-нат-рий, ресинтезированный в СССР под названием «гексенал».

Синтез других дериватов барбитуровой и тиобарбитуровой к-т способствовал дальнейшему развитию Н. н., в первую очередь внутривенного.

По мере развития Неингаляционного наркоза барбитуратами постепенно выяснились их недостатки (угнетение дыхания и кровообращения), что привело к поискам новых средств, принципиально отличающихся от барбитуратов и пригодных для Н. н., гл. обр. внутривенного.

Первым из современных небарбитуровых средств для Н. н. был синтезированный и апробированный в клинике в 1955 г. стероидный препарат гидроксидион. В том же 1955 г. появился предшественник пропанидида, дериват эйгенол-глинолевой к-ты — детровель. В 1957 г. введен в практику дериват тиамина (витамина B₁)— хлорметиазол (геминеврин), ресинтезированный в 1959 г. в СССР под названием «гемитиамин». В 1960 г. синтезирован оксибутират натрия, в 1964 г.— пропанидид, в 1965 г.— дериват фенциклидинового ряда кетамин (кеталар, кетанест). Все эти средства (кроме кетамина) используются только для внутривенного Н., а кетамин — для внутривенного и внутримышечного.

Несмотря на появление новых средств для Н. н., барбитураты не потеряли своего первостепенного значения; они наиболее широко применяются в анестезиол, практике и пригодны для всех видов неингаляционного Н.

Классификация (по продолжительности действия).

Пропанидид(сомбревин) представляет собой маслянистую жидкость, отличается быстрым наступлением наркоза (30 — 40 сек). Продолжительность наркозного действия 3 — 5 минут. Разрушается холинэстеразой плазмы крови. Используется для вводного наркоза и проведения кратковременных операций. Из побочных эффектов отмечается гипервентиляция с коротким апноэ непосредственно после введения, небольшая тахикардия, гипотензия. Имеется опасность тромбообразования из-за раздражающего действия по ходу вены.

Кетаминпредставляет собой порошкообразное вещество, которое применяют в виде растворов для внутривенного и внутримышечного введения. Вызывает состояние близкое к нейролептанальгезии; хирургический наркоз под влиянием кетамина не развивается. При внутривенном введении эффект наступает через 30 — 60 секунд и продолжается 5 — 10 минут, а при внутримышечном — через 2 — 6 минут и продолжается 15 — 30 минут. Расслабления скелетной мускулатуры не происходит, отмечаются непроизвольные движения конечностей, повышается АД, наблюдается тахикардия, может повышаться слюноотделение, растет внутриглазное давление. В послеоперационном периоде часто наблюдаются галлюцинации, неприятные сновидения.

Бриетал(метогекситал) относится к производным барбитуровой кислоты. Наркоз наступает через 30 секунд после введения. Используется для наркоза при кратковременных оперативных вмешательствах и вводного наркоза. Может вызывать гипотензию, тахикардию, оказывает раздражающее воздействие по месту введения, редко возможны бронхоспазмы, апноэ.

Тиопентал — натрий(пентотал) вызывает наркоз через одну минуту после введения. Продолжительность наркоза 20 — 30 минут. Препарат накапливается в жировой ткани, инактивируется в печени. При введении в наркоз могут наблюдаться подергивания мышц, ларингоспазм. Быстрое введение может привести к коллапсу, апноэ.

Натрия оксибутиратявляется синтетическим аналогом естественного метаболита. Наряду с наркотическим оказывает снотворное и антигипоксическое действие. Анальгетическая активность невысока, выражено релаксирует скелетные мышцы. Стадия хирургического наркоза наступает через 30 — 40 минут после внутривенного введения. Длительность — 1,5 — 3 часа. Препарат можно вводить перорально. Через 40 — 60 минут вызывает наркоз, который продолжается 1,5 — 2,5 часа. Токсичность препарата низкая. Иногда развивается гипокалиемия, возможна рвота. Применяют препарат для вводного и базисного наркоза, для обезболивания родов, как противошоковое средство, при гипоксическом отеке мозга.

Таблица. Препараты

Этапы

Любой комбинированный наркоз включает 4 составляющие, каждая из которых обязательна при выполнении многокомпонентной анестезии. Условно это этапы, проводящиеся один за другим при помощи определенных препаратов и различными методами.

Вводный

Быстрое усыпление без стадии возбуждения. Вводный наркоз необходим для угнетения сознания человека, чтобы успокоить его. Ведь любой пациент нервничает перед операцией, и слишком тревожное состояние может навредить ему самому. Это не только учащенное сердцебиение и нестабильное дыхание, но и психические проблемы.

Поддерживающий

Или основной наркоз, который поддерживается на протяжении всей операции. Он проводится после вводного, когда пациент уже подключен ко всем аппаратам, по датчикам которых анестезиолог может отследить его состояние.

Дополнительный

Необходим для усиления действия основного наркоза. Используется только в некоторых случаях, когда врач понимает, что нужный уровень анестезии не достигнут.

Базисный

Проводится для коррекции дозировки анестетиков для основного и дополнительного наркоза. Цель – стабилизация состояния пациента и профилактика побочных эффектов, вызванных воздействием медикаментозных наркотических препаратов.

Isoflurane — Изофлуран

Форма выпуска:

— фл. 100 мл, 250 мл.

Недостатки:

Enflurane— — галотану.

Форма выпуска:

— фл. по 125 мл, 250 мл.

Десфлуран— наиболее легко управляемый анестетик (наряду с севофлураном и закисью азота), т.е. имеет быстрое начало действия и период пробуждения. Однако имеет ряд недостатков, делающих его использование проблематичным:

Севофлуран— не огнеопасен, очень быстрое начало действия и быстрое пробуждение, вызывает наркоз с достаточной анальгезией и миорелаксацией. Не имеет запаха, не раздражает дыхательные пути, незначительно влияет на сердечно-сосудистую систему. При длительной анестезии из-за накопления большого количества метаболитов (ионов фтора) может оказать нефротоксическое действие. Используется, как и галотан, также и в педиатрической практике.

Противопоказан:

Nitrogeniumoxydulatum—

N₂O

Закись азота является легко управляемым, но слабым анестетиком. Очень быстро проникает в ЦНС, вызывает хорошую анальгезию, сопоставимую с силой морфином. Однако вызывает неглубокий наркоз до стадии III_1, стадия возбуждения проявляется опьянением, мышечная релаксация отсутствует. Из-за опасности гипоксии его используют в концентрации 50-80% в смеси с кислородом (50-20%).

• при длительном применении вызывает окисление кобальта в молекуле В₁₂, что может вызвать лейкопению, мегалобластическую анемию, нейропатию;

Противопоказана: