Разновидности глаукомы

Глаукомой называют хроническое заболевание, которое проявляется своеобразным поражением зрительного нерва и распадом зрительных функций на фоне постоянно или периодически повышенного внутриглазного давления.

Офтальмологи выделяют три разновидности заболевания в зависимости от места, «виновного» в нарушении оттока внутриглазной жидкости:

• Открытоугольная глаукома, при этом угол передней камеры открыт, но плохо функционирует трабекулярная зона.
• Закрытоугольная глаукома, при ней радужно-роговичный угол закрыт, внутриглазная жидкость практически не поступает к трабекуле.
• Смешанная, узкий угол передней камеры сочетается со сниженной фильтрацией влаги через трабекулярную сеть.

Течение заболевания при этом также различается.

Причины возникновения

Закрытоугольная глаукома возникает на дальнозорких глазах. Размеры глазного яблока и передней камеры при этом небольшие, а вот хрусталик с возрастом обычно увеличивается в размерах. Сочетание этих факторов создает предпосылки к механическому закрытию угла передней камеры.

Чаще всего угол передней камеры закрывается из-за зрачкового блока: хрусталик настолько велик, что его передняя поверхность начинает контактировать с задней поверхностью радужки. Отток внутриглазной жидкости в переднюю камеру через зрачок затруднен. Но выработка ее продолжается, она накапливается в задней камере. Избыточное давление жидкости ведет к вздутию периферии радужки. Корень ее касается роговицы, это мешает водянистой влаге покинуть переднюю камеру.

Такое состояние дает о себе знать внезапным сильным подъемом внутриглазного давления и типичными жалобами пациента. Офтальмологи называют его острым приступом глаукомы.

Вначале данная форма глаукомы проявляет себя только приступами. Если болезнь не лечить, то постепенно в углу передней камеры формируются сращения радужки с роговицей — гониосинехии. Они ведут к постоянному нарушению оттока водянистой влаги, а, значит, и к постоянно повышенному внутриглазному давлению.

Изредка встречается закрытоугольная глаукома с плоской радужкой. Она возникает из-за очень близкого прикрепления корня радужки к трабекулярной зоне. Даже при небольшом расширении зрачка складки радужной оболочки закрывают собой трабекулу. Это нарушает отток внутриглазной жидкости. При таком строении глаза приступ глаукомы может провоцироваться любыми факторами, вызывающими расширение зрачка: закапыванием мидриатиков, длительным нахождением в темном помещении, сильными эмоциями.

Случается, что синехии возникают по неясным причинам, без предшествующих приступов. Такую разновидность заболевания называют ползучей глаукомой, потому что сращения радужки с роговицей постепенно захватывают все новые участки. Течет такое заболевание сразу хронически, но может сопровождаться неяркими приступами.

Острый приступ глаукомы

Причины его точно не установлены. Развитие приступа может спровоцировать мидриаз различной природы: закапывание капель для расширения зрачка, нахождение в затемненном помещении.

Человек ощущает сильную боль в одном глазу, она может иррадиировать в лоб и висок на стороне поражения. Возможно возникновение тошноты, рвоты, сердцебиения, повышения артериального давления, спазмов в животе. Пациенты отмечают снижение зрения, все вокруг им кажется покрытым туманом. Вокруг источника света они замечают радужные круги. Некоторые больные могут жаловаться на появление черного пятна перед глазом.

Врач при обследовании фиксирует повышение внутриглазного давления до очень высоких цифр (50-80 мм рт. ст.). При осмотре сосуды глазного яблока расширены, извиты. Роговица отечна, на начальных стадиях приступа отек затрагивает только внутренний слой клеток роговицы — эндотелий. Если приступ возник по причине зрачкового блока, то радужка вздута. Зрачок умеренно расширен, часто имеет вид вертикального овала.

Подострый приступ глаукомы

Сопровождается умеренно высоким подъемом ВГД до 30-40 мм рт.ст. В этом случае пациента беспокоят эти же симптомы, но они менее выражены. Так, боль локализуется только в глазу, нет нарушений общего состояния в виде сердцебиения, тошноты. Отек роговицы меньше, поэтому снижение зрения на больном глазу незначительно. При взгляде на источник света видны радужные круги.

При осмотре врачу видно, что угол передней камеры закрыт не везде. Отмечается умеренный мидриаз, сосуды глазного яблока расширены.

Наличие приступов характерно только для закрытоугольной глаукомы. В межприступный период ВГД нормально или незначительно повышено.

Неотложная помощь при приступе

Значительное повышение глазного давления опасно, прежде всего, для зрительного нерва: его волокна подвергаются механическому сдавливанию и теряют свою жизнеспособность.

Медицинская помощь при остром приступе глаукомы должна быть оказана как можно скорее, иначе зрение после приступа восстановится не полностью.

Главная задача — улучшить отток водянистой влаги через трабекулярную сеть. Это достигается применением пилокарпина. Он суживает зрачок, максимально освобождая угол передней камеры от складок радужки.

При закрытоугольной глаукоме для лечения острого приступа используют 1% или 2% раствор пилокарпина по такой схеме

1. Первые два часа: 1 капле каждые 15 минут
2. Вторые два часа: по 1 капле каждые 30 минут
3. Третьи 2 часа: по 1 капле каждый час.

Дополнительно для снижения внутриглазного давления закапывают бета-блокаторы, чаще всего тимолол 0,5 % по 1 капле дважды в день. Возможно использование и препаратов из группы ингибиторов карбоангидразы, например, азопта. Дозировка та же, что и у тимолола.

Внутрь пациент должен принять 1-2 таблетки диакарба. Если глазное давление остается повышенным, то препарат можно использовать повторно, но не более 3 раз в день. Рекомендуется прием внутрь глицерола (глицерина 50 %) в дозировке 1 г на килограмм массы тела. Для улучшения вкусовых свойств его следует смешать с фруктовым соком примерно такого же объема. Если есть возможность, хорошо принять горячую ножную ванну.

При отсутствии эффекта рекомендовано внутривенное введение маннитола или мочевины, можно использовать фуросемид.

Если назначенное лечение не приводит к ощутимому эффекту в течение нескольких часов, то больному вводят литическую смесь на основе аминазина. Препарат хорошо снижает артериальное и внутриглазное давление, снимает тревожность у больного. Кроме аминазина, в состав этой смеси входят димедрол и промедол. После ее введения из-за возможного падения артериального давления необходимо соблюдать постельный режим в течение 3-4 часов.

Лазерное и хирургическое лечение

Если через 3-4 часа с приступом удается справиться и роговица становится прозрачной, то выполняют лазерную иридэктомию. Суть вмешательства состоит в формировании отверстия в периферической части радужной оболочки. Оно является дополнительным путем сообщения между задней и передней камерами, нормализует циркуляцию внутриглазной жидкости. Приступы глаукомы больше не возникают.

Отсутствие эффекта от лечения в течение 24 часов является показанием к хирургическому лечению. Лазерное вмешательство в этом случае выполнить невозможно из-за помутнения роговицы.

Операция называется субсклеральная иридэктомия. Суть ее тоже сводится к формированию отверстия в радужке. Оно выравнивает давление в камерах глаза, углубляет переднюю камеру, предупреждает появление новых приступов.

Большая часть случаев закрытоугольной глаукомы связана со слишком большим хрусталиком. Поэтому при наличии даже локальных помутнений в нем врачи обычно рекомендуют удалить хрусталик. Вместо него устанавливают искусственную оптическую линзу (ИОЛ).

Диспансерное наблюдение

После иридэктомии отверстие в радужке может зарастать, из закрытоугольной глаукома может становиться смешанной. Это требует пересмотра лечебной тактики. Кроме того, вне приступов давление может быть повышенным. В этом случае открытоугольная и закрытоугольная глаукома лечатся почти одинаково. Но во втором случае препаратом выбора становится пилокарпин.

Больные закрытоугольной глаукомой должны состоять в группе диспансерного учета. Регулярные визиты к врачу включают в себя проверку зрительных функций и измерение внутриглазного давления. Исследование полей зрения при этом обязательно. Затем офтальмолог осматривает передний отрезок глазного яблока и оценивает состояние зрительного нерва. Иногда требуются дополнительные обследования или консультации других специалистов.

Такое обследование должно проводиться не реже одного раза в три месяца.

Закрытоугольная глаукома, как и глаукома вообще, требует от пациента высокой самодисциплины, регулярных посещений офтальмолога и выполнения всех его рекомендаций.