Ретинопатия при сахарном диабете

Ретинопатиями называются заболевания сетчатки, не связанные с воспалением. Термин происходит от двух слов: «ретина» — сетчатка и «патия» — болезнь.

Изменения в сетчатке являются следствием других болезней. Обычно такие изменения возникают на фоне сосудистых заболеваний и называются фоновой ретинопатией.

Чаще всего сетчатка страдает при

• сахарном диабете,
• гипертонической болезни,
• заболеваниях крови (лейкозы, анемии),
• атеросклерозе,
• тяжелой почечной недостаточности.

Сосудистые заболевания глаз также могут способствовать формированию ретинопатии. Так, серьезные изменения глазного дна можно наблюдать при неблагоприятном исходе тромбоза центральной вены сетчатки. В этом случае врач ставит диагноз «посттромботическая ретинопатия». Она отличается длительностью течения и крайне медленным исчезновением симптомов.

Фоновая ретинопатия и ретинальные сосудистые изменения никогда не сопровождаются болями. Но состояния эти несут потенциальную опасность. Даже спазм сосудов глаза ведет к изменению нормальной работы зрительного анализатора.

С появлением изменений в структуре сосудов в сетчатке происходят патологические процессы, а это часто приводит к снижению зрения.

Диабетическая ретинопатия

Является одним из осложнений сахарного диабета. Его частота растет вместе со «стажем» заболевания, чаще встречается у больных, которые лечатся инсулином. Механизм поражения сетчатки сложен и до конца не изучен.

В упрощенном виде его можно представить так: из-за постоянно повышенного уровня сахара отекают и гибнут клетки эндотелия, которые выстилают внутреннюю поверхность сосуда. Из-за этого отекает и утолщается стенка капилляров. В этих условиях проницаемость сосуда для жидкой части крови резко увеличивается, плазма вместе с растворенными в ней жирами и белками пропитывает ткань сетчатки. На сетчатке появляются отложения желтоватого цвета с четкими границами. Это — твердые экссудаты, состоящие из липидов.

Отдельные участки поврежденного капилляра могут перерастягиваться. Врач видит это как кровавое пятнышко по ходу сосуда, оно называется микроаневризмой.

Под влиянием высокого уровня сахара возрастает способность тромбоцитов к склеиванию. Они образуют микротромбы, которые перекрывают просвет мелких капилляров. Это ведет к кислородному голоданию (ишемии) отдельных участков сетчатки. При осмотре офтальмолог видит этот участок белесым, как бы покрытым ватой. Обнаружение таких зон при осмотре является одним из показаний к лазерной коагуляции сетчатки.

Отечная и недополучающая кислород сетчатка начинает вырабатывать факторы роста сосудов. Но сосуды эти изначально неполноценны. Обычно они тонкие, штопорообразной формы, имеют узкий просвет. Они не выполняют свою функцию, но часто являются источником кровоизлияний в сетчатку или стекловидное тело.

По мере развития ретинопатии к росту новообразованных сосудов добавляется рост соединительной ткани между ними. Этот процесс называется пролиферацией. Участки новообразованной ткани грубо нарушают структуру сетчатки и могут вести к ее отслойке. Это резко снижает зрение.

Классификация диабетической ретинопатии

Выделяют три стадии этого заболевания:

1. Непролиферативная ретинопатия. Изменения на глазном дне при диабете начинаются в венах сетчатки. Они становятся расширенными и извитыми, возможно формирование новых венозных сосудов. Эти изменения носят название диабетической ангиопатии. Затем формируются микроаневризмы, появляются небольшие кровоизлияния в сетчатку, отложения твердых экссудатов.
2. Препролиферативная ретинопатия. Имеющиеся изменения прогрессируют: количество твердых экссудатов растет, размеры кровоизлияний в сетчатку увеличиваются. В этой стадии на ишемизированных участках сетчатки появляются «ватные» очаги.
3. Пролиферативная диабетическая ретинопатия. В этот период на сетчатке появляются новообразованные сосуды, часто происходят кровоизлияния. Возможно разрастание таких сосудов в углу передней камеры. Это ведет к развитию неоваскуляторной глаукомы, которая тяжело поддается лечению. На этой стадии формируются очаги пролиферации.

На непролиферативной стадии скорость развития изменений на глазном дне зависит от правильного лечения основного заболевания и уровня сахара крови. А вот препролиферативная фаза заболевания является своеобразной «точкой невозврата». При ней ишемизированная сетчатка начинает выделять особые вещества — факторы роста сосудов. И дальнейшее течение процесса на глазном дне идет само по себе, независимо от компенсации основного заболевания.

Каждая стадия может сопровождаться макулярным отеком. Он возникает из-за кислородного голодания центральной зоны сетчатки. Макула — главное место сетчатки, обеспечивающее нам возможность четко видеть предмет, выполнять точные работы под контролем зрения, читать, смотреть телевизор. Снижение зрения при диабетическом поражении сетчатки чаще всего происходит из-за отека макулы.

Что делать?

Все больные сахарным диабетом не менее раза в год должны быть осмотрены врачом-окулистом. В глазном кабинете пациенту проверяют зрение, измеряют внутриглазное давление.

Главное, что должен сделать офтальмолог — осмотреть глазное дно. Чтобы увидеть его целиком, врач закапывает в глаз пациента капли, расширяющие зрачок. Осмотр выполняется с помощью офтальмоскопа или щелевой лампы и специальных линз.

В последнее время появились и новые диагностические методы. Так, фотографирование глазного дна позволяет оценивать его состояние в динамике. Отличия легко можно заметить при сравнении двух снимков, сделанных в разное время. Флюоресцентная ангиография помогает выявить самые ранние стадии ретинопатии, не видимые при осмотре глазом. Метод оптической когерентной томографии позволяет рассмотреть все слои сетчатки. Особенно это важно для оценки состояния макулярной области диагностики ее отека.

Чтобы отсрочить наступление такого тяжелого осложнения, как ретинопатия, больной должен следить за уровнем сахара крови, ориентируясь на рекомендации эндокринолога. Регулярный осмотр у офтальмолога поможет принять своевременные меры, предотвращающие развитие слабовидения.

Лечение диабетической ретинопатии

Основным методом лечения является лазерная коагуляция сетчатки. Суть ее состоит в нанесении микроожогов специальным офтальмологическим лазером. Так можно разрушить зону гипоксии в сетчатке, исключить из кровотока сосуд с повышенной проницаемостью. Это предотвращает развитие новообразованных сосудов и пролиферативной ткани. Лазерная коагуляция может выполняться на определенном участке либо на всей площади сетчатки, исключая макулярную область. К каждому типу вмешательства есть определенные показания, которыми и руководствуется специалист.

Важно выполнить эту процедуру своевременно, иначе эффект лечения будет ниже ожидаемого. Иногда после выполнения этой процедуры пациенты отмечают умеренное снижение зрения, может наблюдаться сужение полей зрения. Однако в ходе многочисленных исследований доказано, что на сегодняшний день лазерная коагуляция — единственный метод, позволяющий сохранить зрение на более длительный срок, чем при естественном течении заболевания.

Хорошо зарекомендовал себя метод эндовитреального введения лекарств. При этом врач в условиях операционной вводит в полость глаза (прямо в стекловидное тело) нужное вещество. Чаще всего используют ингибиторы ангиогенеза. Так называют вещества, препятствующие росту новообразованных сосудов. Могут использоваться кортикостероиды, например, триамцинолон. Применение обоих препаратов препятствует росту новообразованных сосудов на сетчатке и развитию тяжелой степени заболевания.

Если заболевание перешло в пролиферативную стадию, то наряду с лазеркоагуляцией показано оперативное лечение. Применяют витрэктомию — операцию по замене стекловидного тела, возможно хирургическое лечение отслойки сетчатки вместе с удалением пролиферативной ткани.

Однако надо учитывать, что полностью восстановить зрение даже такие серьезные вмешательства не могут. Поэтому все силы должны быть брошены на предотвращение диабетической ретинопатии.

Болезнь, которой раньше не было

Ретинопатия недоношенных — это поражение сетчатки у детей, родившихся ранее положенного срока.

До конца причины и механизм развития этого состояния неизвестны. Исследователи предполагают, что прорастание сосудов в сетчатку начинается с 16 недели беременности и завершается лишь к рождению малыша, то есть к 36 неделе. Начинается этот процесс от зрительного нерва, поэтому вначале сосуды врастают в центральную часть глазного дна. Если ребенок родился ранее этого срока, то периферическая часть сетчатки может быть бессосудистой.

Недоношенность ребенка требует особых условий для выхаживния. Такие дети находятся под постоянным наблюдением, что требует яркого освещения, для поддержания жизнедеятельности применяется кислородотерапия. Прорастание сосудов к периферии сетчатки теперь происходит совсем в других условиях по сравнению с внутриутробными: ребенок получает больше кислорода, постоянно находится в условиях высокой освещенности. Да и обмен веществ в сетчатке таких детей существенно отличается от доношенного новорожденного.

Все это приводит к нарушению естественного хода васкуляризации сетчатки, формируется ретинопатия недоношенных. На границе между сосудистой и бессосудистой областями может начаться разрастание соединительной ткани. Она выступает в стекловидное тело и часто ведет к отслойке сетчатки.

В настоящее время наблюдается рост частоты этого заболевания во всем мире. Это связано с улучшением качества медицинской помощи, что приводит к выживанию глубоко недоношенных малышей. А чем более незрелым рождается ребенок, тем выше риск развития у него ретинопатии недоношенных.

Течение и лечение

Первые признаки болезни можно обнаружить уже на четвертой-пятой неделе жизни ребенка. С этого возраста врач осматривает сетчатку недоношенного с периодичностью один раз в две недели, наблюдая за процессом васкуляризации сетчатки. Если выявлена ретинопатия недоношенных, то осмотры должны выполняться раз в неделю.

Офтальмологи различают активную фазу заболевания и фазу регрессии.

В активной фазе выделяют пять стадий, постепенно сменяющих друг друга. К счастью, если процесс не зашел далеко, а находится в пределах трех первых стадий, то возможно его самопроизвольное обратное развитие. Так происходит в большинстве случаев (55-80%). Если этого не случилось, то требуются энергичные меры.

Лечится ретинопатия недоношенных хирургическими методами. Обычно это лазерная коагуляция сетчатки или криотерапия, иногда эти методики комбинируют. Суть криотерапии состоит в «прижигании» периферической части сетчатки жидким азотом. Воздействие проводится с наружной части глазного яблока. По статистике, 80% вмешательств проходят успешно. Острота зрения во взрослом возрасте у таких детей будет зависеть от многих факторов.

Ретинопатия, особенно при диабете, — достаточно грозное заболевание. Пациент с этим диагнозом должен точно следовать рекомендациям эндокринолога и регулярно осматриваться врачом-офтальмологом. Только так он сможет помочь своему зрению.