Дыхательная недостаточность: степени тяжести и симптомы, причины, диагностика, лечение, возможные осложнения и прогнозы

Какие характеристики имеет это заболевание?

Дыхательная недостаточность (ДН) – это особое состояние, в котором пребывает организм человека, когда органы дыхания не могут обеспечить для него необходимый объем кислорода. В таком случае концентрация углекислого газа в крови значительно повышается и может достигнуть критической отметки. Этот синдром своего рода следствие неполноценного обмена углекислого газа и кислорода между кровеносной системой и лёгкими. Отметим, что хроническая дыхательная недостаточность и острая могут существенно отличаться своими проявлениями.

Позже в крови человека повысится количество эритроцитов и общий уровень гемоглобина, что также можно считать реакцией организма на гипоксию и кислородное голодание. Опасность заключается в том, что силы организма не бесконечны и рано или поздно его ресурсы истощаются, после этого человек сталкивается с проявлением острой дыхательной недостаточности.

Дыхательная недостаточность у детей часто вызвана теми же причинами, что и у взрослых, но симптомы, как правило, выражены не так сильно. У новорождённых же этот синдром внешне проявляет себя как расстройство дыхания:

1. Чаще всего эта патология встречается у новорождённых, которые родились на свет раньше положенного срока, или у тех новорождённых, которые перенесли тяжёлые роды.
2. У детей недоношенных причиной недостаточности является неразвитость сурфактанта – вещества, которое выстилает альвеолы.
3. Также симптомы ДН могут проявиться и у тех новорождённых, которые испытывали гипоксию во время внутриутробной жизни.
4. Нарушение дыхательной функции может возникнуть и у тех новорождённых, которые проглотили свой меконий, глотнули околоплодных вод или крови.
5. Также к ДН у новорождённых часто приводит и несвоевременное отсасывание жидкости из дыхательных путей.
6. Вызвать расстройство дыхания часто могут и врождённые пороки развития новорождённых. Например, недоразвитые лёгкие, поликистоз лёгких, диафрагмальная грыжа и другие.

На первичные признаки этого заболевания влияют и причины его появления, а также конкретная разновидность и степень тяжести. Но любой пациент с дыхательной недостаточностью испытает общие для этого синдрома симптомы:

• гипоксемия;
• гиперкапния;
• одышка;
• слабость дыхательной мускулатуры.

Гипоксемия

Главным признаком гипоксемии является низкая степень насыщения артериальной крови кислородом. При этом у человека могут менять цвет кожные покровы, они приобретают синеватый оттенок. Синюшность кожи, или цианоз, так по-другому называют это состояние, может быть сильно или слабовыраженным в зависимости от того, как давно и насколько сильно проявляются признаки болезни у человека. Обычно кожные покровы меняют цвет после того, как парциальное давление кислорода в крови достигнет критической отметки – 60 мм рт. ст.

После преодоления этого барьера у пациента может время от времени учащаться биение сердца. А также наблюдается пониженное артериальное давление. Больной начинает забывать самые простые вещи, а если вышеуказанный показатель достигает 30 мм рт. ст., то человек чаще всего теряет сознание, системы и органы больше не могут работать в прежнем режиме. И чем дольше длится гипоксия, тем тяжелее организму будет восстановить свои функции. Особенно это касается мозговой деятельности.

Гиперкапния

Пытаясь спасти себя самостоятельно, организм человека пытается избавиться от переизбытка углекислого газа, дыхание становится очень частым и более глубоким, но даже такая мера не имеет никакого эффекта. При этом решающую роль в развитии заболевания в этом случае играет то, насколько быстро растёт содержание углекислого газа в крови.

Одышка

При возникновении этого симптома человеку все время кажется, что ему не хватает воздуха. При этом ему очень тяжело дышать, хотя он и пытается усилить дыхательные движения.

Если пациент делает более 25 вдохов в минуту, значит, у него ослаблена дыхательная мускулатура, она не способна выполнять привычные функции и быстро устаёт. При этом человек старается всеми силами наладить дыхание и вовлекает в процесс мышцы пресса, верхних дыхательных путей и даже шеи.

Стоит также отметить, что при поздней степени заболевания развивается сердечная недостаточность и отекают различные части тела.

Диагностика

Диагноз дыхательной недостаточности основывается как на оценке врача, так и на проведении инструментальных исследований и лабораторных анализов, которые назначает врач, исходя из особенностей пациента и патологии, из-за которой возникла легочная недостаточность.

В зависимости от случая диагностический путь может включать:

• Анализ газов артериальной крови: анализ, который позволяет оценить концентрацию газов (кислорода и углекислого газа) в крови, степень кислотности одного и тот же (рН), уровень циркулирующих бикарбонатов и их возможный дефицит;
• Анализ крови: он используется для оценки количества эритроцитов и концентрации гемоглобина для оценки состояния анемии или, наоборот, полицитемии, то есть чрезмерного количества эритроцитов, циркулирующих в крови,
• а также анализ крови для оценки параметров функции печени и почек, уровня электролитов (натрия, калия, кальция, фосфатов, магния), а также для проверки наличия ишемической болезни сердца или воспаления мышечной ткани (миозит);
• Рентгенография грудной клетки: позволяет оценить некоторые причины дыхательной недостаточности (например, пневмония, отек легких, плевральный выпот, новообразования легких, пневмоторакс);
• Анализ гормонов щитовидной железы (в частности, ТТГ) для диагностики наличия гипотиреоза;
• Компьютерная томография грудной клетки: позволяет оценить изменения в легочной архитектуре;
• Исследования дыхательной функции (спирометрия): позволяют провести различие между различными причинами легочной недостаточности и оценить степень тяжести заболевания;
• Электрокардиограмма и эхокардиограмма: позволяет выделить или исключить тот факт, что острая дыхательная недостаточность имеет сердечные причины (например, сердечный приступ, пароксизмальная мерцательная аритмия, другие аритмии)

Лечение

Лечение недостаточности дыхания в детском возрасте проводится по нескольким направлениям:

• Возобновление проходимости воздуха по дыхательным путям (извлечение попавшего туда инородного тела, снятие воспалительного отека и т.д.)
• Коррекция метаболических нарушений, развившихся на фоне гипоксии
• Назначение антибиотиков для предупреждения инфекционных осложнений.

1. Удаление постороннего предмета из глотки или аспирированных рвотных масс
2. Ингаляции бронхорасширяющего препарата при бронхиальной астме (оно всегда должно быть в домашней аптечке)
3. Обеспечение притока воздуха, насыщенного кислородом (открыть окна)
4. Паровые ингаляции при отеке гортани, являющегося главным признаком стенозирующего ларинготрахеита
5. Ванны ног
6. Теплое питье в большом количестве.

Причины возникновения дыхательной недостаточности

В основе патологии лежит нарушение газообмена в легких

Возникать дыхательная недостаточность 2 степени может как следствие или осложнение целого ряда заболеваний. В основном это острые и хронические болезни органов дыхания – воспаления легких, ателектаз, бронхоэктатическая болезнь и другие. Также провоцировать нарушение могут каверны в легких, вызванные туберкулезом и другими разрушительными процессами, абсцессы, опухоли и другие проблемы с состоянием органов.

К возникновению проблемы приводят поражения центральной нервной системы различной природы, патология сосудов легких и сердца, наличие доброкачественных и злокачественных опухолей средостения и легких, анемии, наличие гипертензии малого круга кровообращения и так далее.

Так как состояние не возникает самостоятельно, а является следствием других патологий, для предотвращения его появления важную роль играет своевременное обнаружение и избавление от основного заболевания, которое может спровоцировать осложнение.

Формы и стадии патологического состояния

Дыхательная недостаточность может протекать в острой и хронической форме

Существует несколько видов классификации дыхательной недостаточности:

• По механизму возникновения: паренхиматозная и вентиляционная.
• По причинам появления: обструктивная, рестриктивная, смешанная, гемодинамическая, диффузная.
• По темпам развития: острая и хроническая.
• По газовому составу крови: компенсированная и декомпенсированная.

Основным принципом классификации состояния является деление на степени. Оно выражается в интенсивности симптомов и проявлений патологии:

1. Дыхательная недостаточность 1 степени выражается появлением одышки при умеренных или серьезных нагрузках на организм.
2. Дыхательная недостаточность 2 степени проявляется развитием одышки при приложении незначительных усилий, но с включением компенсаторных механизмов в состоянии покоя.
3. Дыхательная недостаточность 3 степени выражена сильной одышкой и развитием цианоза (синюшности) даже в состоянии покоя, появлением гипоксемии.

Лечение состояния связано с выявлением и ликвидацией основной причины. Чем раньше это будет сделано, тем меньше шансов на развитие ДН серьезного уровня.

Симптомы и опасность 2 степени

Симптомы зависят от формы и стадии ДН

Проявления дыхательной недостаточности разнообразны, но в основном больные жалуются на следующие состояния:

• Одышка. Это основной из признаков появляющегося синдрома. По ее уровню можно судить о степени прогрессирования болезни. Для второй стадии характерно появление одышки даже при небольших усилиях, но исчезновение ее в состоянии покоя.
• Слабость и утомляемость дыхательной мускулатуры. Больной жалуется, что ему буквально «тяжело дышать». Часто присоединяется тахикардия.
• Гипоксемия – снижение уровня кислорода в крови. Внешне ее можно заметить по наличию цианоза и тахикардии, а также не слишком выраженной артериальной гипотонии. Состояние может ухудшаться вплоть до падения пациента в обмороки. При хронической форме гипоксемии появляется легочная гипертензия.
• Гиперкапния – отравление скопившимся в крови углекислым газом, частная форма гипоксии. Больной жалуется на слабость, сонливость, нарушения сна, головокружения и головную боль. Это состояние вовсе не безобидно, оно способно спровоцировать так называемую гиперкапническую кому и привести к развитию опаснейшего осложнения – отека головного мозга.

Основная опасность второй стадии ДН состоит в том, что одышка компенсируется в состоянии покоя. Больной надеется на то, что это временное состояние, раз оно проходит самостоятельно после отдыха. А на деле в это время патология углубляется и прогрессирует.

Если процесс не будет вовремя обнаружен, он может привести к развитию правожелудочковой недостаточности, легочного сердца и легочной гипертензии. Риск гибели пациента возрастает по мере углубления основной причины, патологических изменений в органах, развития легочной недостаточности и ее последствий.

Этиология

К легочным причинам относятся расстройство процессов газообмена, вентиляции и перфузии в легких. Они развиваются при крупозной пневмонии, абсцессах легкого, муковисцидозе, альвеолите, ларинготрахеите, пневмосклерозе, пневмотораксе, гемотораксе, гидротораксе, аспирации водой при утоплении, бронхиальной астме, травматическом повреждении грудной клетки, силикозах, антракозах, врожденных пороках развития легких, деформации груди.

Среди внелегочных причин выделяют:

• Нарушение процессов нейрогенной регуляции внешнего дыхания — последствия тяжелых интоксикаций, энцефалит, внутричерепная гипертензия, сдавление и гипоксия мозга в результате инсульта, опухоли, отека, последствия наркоза, гипотиреоз, ночное апноэ.
• Нарушение работы периферических нервов и мышц – ботулизм, столбняк, гипотрофия мышц, полимиозит, эпилептический статус, миалгия.
• Нарушение кровообращения в малом круге и легких — ТЭЛА, сердечная недостаточность, врожденные пороки, легочная гипертензия, периферические дисциркуляторные нарушения.
• Дыхательная недостаточность является осложнениям прочих заболеваний: сколиоза, метеоризма, злокачественных новообразований легких и средостения, ожирения, ожогов, отравлений, васкулитов, почечной недостаточности, кардиогенного шока, уремии, кетоацидотической комы, перитонита, брюшного тифа.

Альвеолярная гиповентиляция и бронхообструкция — основные патологические процессы дыхательной недостаточности.

На начальных стадиях заболевания активизируются реакции компенсации, которые устраняют гипоксию и больной чувствует себя удовлетворительно. При выраженных нарушениях и изменениях газового состава крови эти механизмы не справляются, что приводит к развитию характерных клинических признаков, а в дальнейшем — тяжелых осложнений.

Причины развития дыхательной недостаточности

• обструкция или сужение дыхательных путей, возникающее при бронхоэктатической болезни , хроническом бронхите, бронхиальной астме, муковисцидозе, эмфиземе легких, отеке гортани, аспирации и инородном теле в бронхах;
• повреждение легочной ткани при легочном фиброзе , альвеолит (воспаление легочных альвеол) с развитием фиброзных процессов, дистресс-синдроме, злокачественной опухоли, лучевой терапии , ожогах , абсцессе легкого, лекарственном воздействии на легкое;
• нарушение кровотока в легких (при эмболии легочной артерии), что уменьшает поступление в кровь кислорода;
• врожденные пороки сердца (незаращение овального окна) – венозная кровь, минуя легкие, попадает сразу к органам;
• мышечная слабость (при полиомиелите, полимиозите, миастении, мышечной дистрофии, повреждении спинного мозга);
• ослабление дыхания (при передозировке наркотиков и алкоголя, при остановке дыхания во сне, при ожирении);
• аномалии реберного каркаса и позвоночника (кифосколиоз, ранение грудной клетки);
• анемия , массивная кровопотеря;
• поражение центральной нервной системы;
• повышение кровяного давления в малом круге кровообращения.

Симптоматика

Дыхательная недостаточность бывает острой и хронической. Острая форма патологии возникает внезапно, развивается стремительно и представляет угрозу для жизни больного.

При первичной недостаточности поражаются непосредственно структуры респираторного тракта и органы дыхания. Ее причинами являются:

1. Боль при переломах и прочих травмах грудины и ребер,
2. Бронхообструкция при воспалении мелких бронхов, сдавлении дыхательных путей новообразованием,
3. Гиповентиляция и дисфункция легких
4. Поражение дыхательных центров в коре мозга — ЧМТ, наркотическое или лекарственное отравление,
5. Поражение дыхательных мышц.

Вторичная дыхательная недостаточность характеризуется поражением органов и систем, не входящих в дыхательный комплекс:

• Кровопотеря,
• Тромбозы крупных артерий,
• Травматическое шоковое состояние,
• Кишечная непроходимость,
• Скопление гнойного отделяемого или экссудата в плевральной полости.

Острая дыхательная недостаточность проявляется довольно яркими симптомами. Больные жалуются на чувство нехватки воздуха, одышку, затрудненный вдох и выдох. Эти симптомы появляются раньше остальных. Обычно развивается тахипноэ — учащенное дыхание, которое практически всегда сопровождается дыхательным дискомфортом. Дыхательная мускулатура перенапрягается, для ее работы требуется много энергии и кислорода.

При нарастании дыхательной недостаточности больные становятся возбужденными, беспокойными, эйфоричными. Они перестают критически оценивать свое состояние и окружающую обстановку. Появляются симптомы «дыхательного дискомфорта» – кашель, свистящие, дистанционные хрипы, дыхание ослаблено, в легких тимпанит. Кожа становится бледной, развиваются тахикардия и диффузный цианоз, раздуваются крылья носа.

В тяжелых случаях кожные покровы приобретают сероватый оттенок и становятся липкими и влажными. По мере развития заболевания артериальная гипертензия сменяется гипотонией, сознание угнетается, развивается кома и полиорганная недостаточность: анурия, язва желудка, парез кишечника, дисфункция почек и печени.

Основные симптомы хронической формы заболевания:

1. Одышка различного происхождения;
2. Учащение дыхания – тахипноэ;
3. Синюшность кожных покровов – цианоз;
4. Усиленная работа дыхательной мускулатуры;
5. Тахикардия компенсаторного характера,
6. Вторичный эритроцитоз;
7. Отеки и артериальная гипертония на поздних стадиях.

Пальпаторно определяется напряжение мышц шеи, сокращение брюшных мышц на выдохе. В тяжелых случаях выявляется парадоксальное дыхание: на вдохе живот втягивается внутрь, а на выдохе — движется к кнаружи.

У детей патология развивается намного быстрее, чем у взрослых благодаря целому ряду анатомо-физиологических особенностей детского организма. Малыши более склонны к отекам слизистой оболочки, просвет их бронхов довольно узок, ускорен процесс секретообразования, дыхательные мышцы слабые, диафрагма стоит высоко, дыхание более поверхностное, а обмен веществ очень интенсивный.

Перечисленные факторы способствуют нарушению дыхательной проходимости и легочной вентиляции.

У детей обычно развивается верхний обструктивный тип дыхательной недостаточности, который осложняет течение ОРВИ, паратонзиллярного абсцесса, ложного крупа, острого эпиглотита, фарингита, ларингита и трахеита. У ребенка изменяется тембр голоса, появляется «лающий» кашель и «стенотическое» дыхание.

Степени развития дыхательной недостаточности:

• Первая — затрудненный вдох и беспокойство ребенка, сиплый, «петушиный» голос, тахикардия, периоральный, непостоянный цианоз, усиливающийся при беспокойстве и исчезающий при дыхании кислородом.
• Вторая — шумное дыхание, которое слышно на расстоянии, потливость, постоянный цианоз на бледном фоне, исчезающий в кислородной палатке, кашель, осиплость голоса, втяжение межреберных промежутков, бледность ногтевых лож, вялое, адинамичное поведение.
• Третья — выраженная одышка, тотальный цианоз, акроцианоз, мраморность, бледность кожи, падение артериального давления, подавлена реакция на боль, шумное, парадоксальное дыхание, адинамия, ослабление тонов сердца, ацидоз, мышечная гипотония.
• Четвертая стадия является терминальной и проявляется развитием энцефалопатии, асистолии, асфикции, брадикардии, судорог, комы.

Развитие легочной недостаточности у новорожденных обусловлено не полностью созревшей сурфактантной системой легких, сосудистыми спазмами, аспирацией околоплодных вод с первородным калом, врожденными аномалиями развития дыхательной системы.

Острая дыхательная недостаточность 1, 2 и 3 степени у детей

У взрослых и детей выделяют три степени острой дыхательной недостаточности:

• 1степень — компенсации — появление одышки без изменения фаз дыхания или с удлинением вдоха или выдоха. Кожные покровы при дыхательной недостаточности 1 степени у детей нормального цвета, возможны небольшая бледность с легким цианозом носогубного треугольника, исчезающими при вдыхании газовой смеси с 45% кислорода. Выявляется тахикардия, АД нормальное либо слегка повышено. Расстройств ЦНС нет.
• 2 степень — субкомпенсации — частое поверхностное дыхание либо экспираторная или инспираторная одышка с западением над-и подключичных областей, яремной ямки, межреберий. Признаки дэтой степени дыхательной недостаточности у детей: кожа приобретает бледно-цианотичный цвет, но сохраняется положительная реакция на вдыхание газовой смеси, содержащей 45 % кислорода. Отмечаются тахикардия, гипертензия, но может появиться тенденция к гипотензии. Заторможенность или беспокойство.
• 3 степень — декомпенсации. Брадипноэ либо патологические типы дыхания; диафрагма и межреберные мышцы работают в противоположных фазах (поражение дыхательного центра), при обструкции отмечаются западение грудины, кивательные движения головы, «заглатывание» воздуха ртом. Характерны брадиаритмия, брадикардия. Кожа бледно-цианотичная, цианоз уменьшается только при ИВЛ. Ребенок теряет сознание, возникают судороги.

В последующем происходит остановка дыхания и сердечной деятельности.

Ниже представлены клинические рекомендации по терапии острой дыхательной недостаточности у детей и рассказывается, как проводится первая неотложная помощь.

Типы респираторной недостаточности

• нарушение дыхания 1-го типа относится к острой форме и является гипоксемической. Гипоксемическая дыхательная недостаточность означает, что у вас недостаточно кислорода в крови, но уровень углекислого газа близок к норме;
• нарушение дыхания 2-го типа относится к хронической форме и называется гиперкапнической. Означает, что в вашей крови слишком много углекислого газа, и почти нормально или недостаточно кислорода.

Это состояние может быть вызвано целым рядом причин, включая обструкцию дыхательных путей, проблемы ЦНС, паренхиматозную болезнь и отказ дыхательного насоса. Маленькие дети имеют меньшие диаметры дыхательных путей, которые легче засоряются. Это в сочетании с недоразвитым респираторным насосом, может быстро вызвать развитие инфекции нижних дыхательных путей вплоть до дыхательной недостаточности. Дыхательная недостаточность у новорождённых и недоношенных может проявляться с апноэ из-за слаборазвитой центральной нервной системы. По мере взросления детей улучшаются размеры дыхательных путей и грудной клетки, а прогрессирование дыхательной недостаточности чаще встречается у пациентов с паренхиматозной болезнью или хронической болезнью дыхательных путей (например, астмой).

Классификация дыхательной недостаточности

• Обструктивная

  дыхательная недостаточность: этот тип дыхательной недостаточности развивается при наличии препятствий в воздухоносных путях для прохождения воздуха вследствие их спазма, сужения, сдавливания или попадания инородного тела. При этом нарушается функция аппарата дыхания: снижается частота дыхания. Естественное сужение просвета бронхов при выдохе дополняется обструкцией за счет препятствия, поэтому особенно затрудняется выдох. Причиной обструкции могут стать: бронхоспазм, отек (аллергический или воспалительный), закупорка просвета бронхов мокротой , разрушение бронхиальной стенки или ее склероз.

• Рестриктивная

  дыхательная недостаточность (ограничительная): такой тип легочной недостаточности возникает при наличии ограничений для расширения и спадания легочной ткани в результате выпота в плевральную полость, наличия воздуха в плевральной полости, спаечного процесса, кифосколиоза (искривления позвоночника). Дыхательная недостаточность развивается вследствие ограничения глубины вдоха.

• Комбинированная

  или смешанная легочная недостаточность характеризуется наличием признаков и обструктивной, и рестриктивной дыхательной недостаточности с преобладанием одной из них. Развивается она при длительных легочно-сердечных заболеваниях.

• Гемодинамическая

  дыхательная недостаточность развивается при циркуляторных расстройствах, блокирующих вентиляцию участка легкого (например, при тромбоэмболии легочной артерии). Такой тип легочной недостаточности может развиваться и при пороках сердца , когда артериальная и венозная кровь смешивается.

• Диффузный тип

  дыхательной недостаточности возникает при патологическом утолщении капиллярно-альвеолярной мембраны в легких, которое приводит к нарушению газового обмена.

Выделяют 4 степени тяжести острой дыхательной недостаточности:

• I степень острой дыхательной недостаточности: одышка с затрудненным вдохом или выдохом в зависимости от уровня обструкции и учащение сердцебиений , повышение артериального давления .
• II степень: дыхание осуществляется с помощью вспомогательной мускулатуры; возникает разлитая синюшность, мраморность кожи. Могут быть судороги и затемнение сознания.
• III степень: резкая одышка чередуется с периодическими остановками дыхания и урежением числа дыханий; синюшность губ отмечаются в состоянии покоя.
• IV степень – гипоксическая кома : редкое, судорожное дыхание, генерализованный цианоз кожи, критическое снижение артериального давления, угнетение дыхательного центра вплоть до остановки дыхания.

Существует 3 степени тяжести хронической дыхательной недостаточности:

• I степень хронической дыхательной недостаточности: одышка возникает при значительной физической нагрузке.
• II степень дыхательной недостаточности: одышка отмечается при незначительной физической нагрузке; в состоянии покоя включаются компенсаторные механизмы.
• III степень дыхательной недостаточности: одышка и синюшность губ отмечаются в состоянии покоя.